以下由驾驶员填写

姓  名

性  别

男□  女□

照片

身份证号

住    址

联系电话

从业资格

证号

从业资格

类别

道路旅客运输□    道路货物运输□    道路危险货物运输□

服务单位

需

要

说

明

的

事

项

安全

生产

情况

未发生重大以上道路交通事故□

发生重大以上道路交通事故□

负同等责任□

负次要责任□

无责任□

其他情况说明

证明材料

（可附页）

本人承诺所提供的诚信考核信息及相关材料真实、有效，并承担由此产生的法律责任。

驾驶员签字：                     年    月    日

以下由道路运输管理机构工作人员填写

诚信考核

记录

起止时间

年  月  日       至         年  月  日

累计计分

等    级

（盖章）

签注人：（签名或者盖章）

年    月    日